现场负责人

联系电话

动火部位

动火原因

动火类型

动火时间

自 年 月 日 至 年 月 日

动火人姓名

身份证号码

特种作业操作证编号

看火人姓名

身份证号码

安全承诺

1、现场配备灭火器；

2、现场无易燃物；

3、动火人员、看火人严格执行安全操作规程；

4、动火人员和现场安全负责人在动火后应彻底清理现场火种，才能离开现场；

5、动火施工单位承担因动火作业造成损失的责任。

施工方承诺人签字： 年 月 日

主管单位审批意见

主管单位负责人签字盖章： 年 月 日

安全工作处意见

复核人签字盖章： 年 月 日