姓名

性别

身份证号

所在

单位

来校

事由

需访

校内部门

来人

手机号

被访校内部门对外来人员情况审核（由被访校内部门负责填写）

健康状况

体温是否正常（报体温）

有无来往湖北或疫区史；有无接触确诊或疑似病人

交通工具

及始发地

来校时间

年 月 日 时 分-----     年 月 日 时 分止

审核人

审核人手机号

被访校内部门审批意见

领导签字： （单位公章）

                  日期：

学校疫情防控工作领导小组办公室审批意见（明确是否同意外来人员进校）

审批人签字：                       (盖章)

                                   日期：